top of page

Back to the Garden
Quiropráctico & Reversión de Enfermedades Crónicas

Cuestionario de Vida Saludable

Fecha
Month
Day
Year
¿Tiene alguno de estos problemas? Por favor marque con una X y describa a continuación.

Enumere por favor sus 5 alimentos favoritos que no son saludables:

¿Cuáles son sus horas acostumbradas para hacer sus comidas?

¿Toma más de dos bebidas alcohólicas por semana?
¿Usted toma más de una taza de café al día?
¿Usted bebe leche de vaca regularmente?
¿Vive solo/a?
¿Está usted bajo estrés financiero severo?
¿Usted toma menos de tres vasos llenos de agua al día?
¿Hace ejercicio regularmente?
¿Cómo calificaría sus hábitos alimenticios?
¿Cómo calificaría sus hábitos de sueño?

Formato Quiropráctica

Fecha
Month
Day
Year
Sexo:
Fecha de Nacimiento
Month
Day
Year
Estado Civil
Soltero (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Viudo (a)
¿Tiene usted seguro médico?
Si
No
Es usted el asegurado principal de su plan médico:
Si
No

Si contestó que NO, dé información del Asegurado Primario

Sexo:
Femenino
Masculino

INDíQUENOS DONDE LE DUELE

Lea cuidadosamente:

Indique las áreas de su cuerpo donde sienta dolor. incluya todas las área afectadas:

Escriba el nombre de la parte del cuerpo que le duele y anote el número correspondiente a la intensidad del dolor (0 = Ningún dolor, 10 = El peor dolor imaginable)

HISTORIAL CONFIDENCIAL SOBRE SU SALUD

Para poder servirle mejor, naturalmente necesitamos tener toda la información necesaria con respecto a su estado de salud. ¿Sería tan amable de ofrecernos la siguiente información? Gracias. 

3. ¿Qué clase de dolor(es) o síntomas tiene?
4. ¿Se le mueve el dolor de un lado a otro? *
Sí
No
Si es SI, ¿Dónde?
7. ¿Há tenido este problema u otra condición similar en el pasado?
Sí
No
8. El dolor es:
Constante
Viene y va
Solo de vez en cuando
9. Esta condición esta:
Mejorando
Empeorando
Se mantiene igual
10. Esta condición está interfiriendo con su:
¿Le dió resultado?
Si
No
13. ¿Ha visto a algún otro medico para esta condición?
Si
No

Si su respuesta es SI, Indique

¿Le ayudó?
Si
No
14. ¿Es su condición el resultado de un accidente automovilístico y/o lesión en el trabajo?
Si
No
Si es SI, ¿está reportado su caso con ACCA y/o CFSE?
Si
No
15. ¿Tiene marcapaso?
Si
No
16. ¿Es usted alérgico a algún medicamento(s)?
Si
No
17. ¿Es usted alégico a alguna vitamina, suplemento o remedio?
Si
No
18. ¿Ha sido operado u hospitalizado?
Si
No
20. ¿Ha tenido algún accidente de tránsito?
Si
No
21. ¿Ha tenido alguina lesión fisica o accidente?
Si
No
22. Historial de Fumar:
Fuma diariamente
Fuma algunos días solamente
Ex fumador
Nunca ha fumado (menos de 100 cigarrillos de su vida)

¡Gracias!

Fecha
Month
Day
Year
Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.

Consentimiento

Back to the Garden PR: Reversión de Enfermedades Crónicas

Todos los pacientes deben firmar antes de recibir servicios

El objetivo principal de la Clínica BTG es educar a nuestros pacientes sobre la salud. Muchos de nuestros pacientes han recuperado esta luego de padecer de enfermedades. Ellos lo han logrado mediante la implementación específica de herramientas aprendidas en BTG. BTG ayuda a sus pacientes a identificar las causas de sus problemas de salud y la superación de estos, ya que están específicamente relacionadas con los factores nutricionales y de estilo de vida. BTG no se involucra en tratamientos médicos o diagnósticos médicos.


Las pruebas de laboratorio funcionales utilizadas en la BTG se utilizan como herramientas educativas para ayudar a evaluar el estado funcional de la salud del paciente. Además, ayuda a los doctores evaluar clínicamente el progreso a medida que se realizan cambios. Estas pruebas de laboratorio son para el diagnóstico médico.


Los clientes asumen la responsabilidad de los resultados obtenidos al trabajar con BTG. Las sugerencias realizadas a los clientes se basan en la experiencia clínica y educativa de los Dres. Frey en la reversión de las enfermedades crónicas, la higiene natural y la quiropráctica. Recomendaciones sobre el estilo de vida y la reformación de la dieta, etc., están diseñados para mejorar la función del cuerpo y no son para el tratamiento de la enfermedad.


Entiendo que BTG no hace promesas de "curas". Si el paciente está buscando tratamientos médicos debe consultar con un doctor en medicina. Se entiende que numerosos participantes han mejorado de muchos problemas crónicos en el programa de salud de BTG. Estas mejoras llegaron a través de su disciplina en los cambios recomendados en su estilo de vida, medidas higiénicas, nutricionales y no por "tratamiento" de estas condiciones por parte del BTG.


Entiendo que todos los asuntos relacionados con el reembolso del pago son entre la compañía de seguros médicos y yo mismo. BTG no se responsabiliza por conseguir reembolsos. Entiendo que BTG no es un proveedor de Medicare y no participa en modo alguno con el programa Medicare o con programas suplementarios de este, a excepción de la atención quiropráctica. Además, entiendo que si deseo obtener cobertura de Medicare debería buscar ayuda de otra fuente.


Entiendo y acepto que el pago total se debe en el momento de recibir los servicios o productos y que no se darán reembolsos en cualquiera de los servicios o productos adquiridos, incluyendo suplementos nutricionales, pruebas de laboratorio o en cualquier kits de pruebas de laboratorio una vez retiradas de la oficina. Además, entiendo que es mi responsabilidad llevar a cabo los kits de prueba de laboratorio dentro de una semana después de la compra.


Las citas no son reembolsables. Si gusta cambiar la fecha de la misma debe hacerlo con 48 horas de anticipación y puede solicitar esto por correo electrónico, llamada telefónica o texto al 787-244-5704. Si una llamada telefónica o correo electrónico de cancelación no se solicita antes de las 48 horas antes de la visita, entiendo que voy a perder la cita sin reembolso alguno. Entiendo esta visita perdida no se completará en una fecha posterior. Si solicita cambio de la cita con 48 horas de anticipación tendrá solo una oportunidad de cambiar la misma.


Asumo toda la responsabilidad de aceptar o rechazar sugerencias por los Dres. Frey y / o personal de la clínica. Estoy de acuerdo en que nada de lo dicho, escrito o de otra forma atribuida a los Dres. Frey y / o el personal de BTG, debe interpretarse como una interferencia o como una alternativa a la atención médica, incluidos los medicamentos con receta, terapias, cirugía, dietas, o de otra manera. Las decisiones médicas con respecto a mi condición son entre mi persona y mi médico de cabecera o especialista. Asumo la responsabilidad de consultar con un médico para cualquier condición que requiera atención médica.


Política de reembolso:


Acepto que todos los pagos realizados para Back to the Garden no son reembolsables. Esto se aplica a consultas, pagos de membresía, pagos de programas de salud, depósitos de ayuno, pagos de estadías de ayuno, pagos de productos o servicios quiroprácticos.


Política de reserva de ayuno:


Acepto que todos los pagos realizados para una estadía en el centro de ayuno no son reembolsables. Las fechas de las reservas se pueden cambiar hasta 1 mes (30 días) antes de la fecha de la estadía. Después de esta fecha, las fechas de la estadía se consideran cerradas. Si un paciente desea cambiar sus fechas entre 1 y 29 días antes de su estadía, se perderán todos los pagos anteriores y el paciente deberá realizar un nuevo depósito y pagos para las nuevas fechas.

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.
Fecha
Month
Day
Year
RECORDATORIO:
  1. Todas las citas se deben cancelar 48 horas antes de la hora de la visita, de lo contrario, se contará como utilizada.

  2. Recesos en el programa de un mes o más van a requerir una nueva examinación física e historial detallado (valor: $160.00).

Consentimiento Email

Informe de consentimiento por correo electrónico:
Clínica Back to the Garden

Usted y su proveedor de atención médica han acordado corresponderse mediante correo electrónico (e-mail). Este formulario proporciona pautas para el uso previsto de este tipo de comunicación y documenta su consentimiento. EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICA, NO USE CORREO ELECTRÓNICO. LLAMA AL 911. Uso del correo electrónico: Generalmente, la correspondencia por correo electrónico debe estar entre el proveedor y un paciente adulto de 18 años o más, o padre o tutor legal de un menor.


Privacidad y Confidencialidad: A menos que su proveedor le indique específicamente que el correo electrónico se llevará a cabo a través de un servidor seguro, considere el correo electrónico como una postal que puede ser vista por personas no deseadas. Además, el contenido del correo electrónico puede ser supervisado por la clínica para garantizar el uso adecuado. Hable con su proveedor que procesará sus mensajes de correo electrónico durante horas de trabajo, vacaciones o enfermedad.


Creación de un mensaje: En la línea "Asunto", incluya el tema general del mensaje, por ejemplo, Pregunta sobre el plan, Pruebas de laboratorio, Asesoramiento, Estadísticas vitales. En el cuerpo del mensaje, incluya su nombre completo y su fecha de nacimiento.


Contenido del mensaje: El correo electrónico debe utilizarse sólo para asuntos no sensibles y no urgentes. Los tipos de información apropiados para el correo electrónico incluyen:


  • Preguntas sobre su plan de salud

  • Consultas de seguimiento de rutina

  • Programación de citas

  • Reporte de medidas de autocontrol, como la presión arterial y las determinaciones de glucosa


De acuerdo con la ley de Puerto Rico, su proveedor no puede comunicar ningún resultado de laboratorio a menos que su correspondencia por correo electrónico se realice a través de un servidor seguro.


Tiempo de respuesta: Los correos electrónicos con programación y / o información general de la oficina se responden sólo los días cuando la oficina está abierta. Los mensajes de correo electrónico destinados a su proveedor se responden generalmente en el plazo de 1 día. Las preguntas para los proveedores sólo serán contestadas para los pacientes que están participando en los Programas de Salud, que incluyen el monitoreo por correo electrónico.


Finalización de la relación por correo electrónico: Usted o su proveedor pueden solicitar por correo electrónico o carta que dejen de utilizar el correo electrónico como medio de comunicación.

Fecha de nacimiento
Month
Day
Year
Renuncia:

Clínica Back to the Garden Corporación y/o empleados no son responsables de los mensajes de correo electrónico que se pierden debido a un fallo técnico durante la composición, transmisión y/o almacenamiento.


He leído y entiendo la información de arriba, y cualquier pregunta que tenía fue contestada a mi satisfacción. Acepto las directrices para la comunicación por correo electrónico.

Fecha
Month
Day
Year
Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.

HIPAA

Back To The Garden HIPAA

Consentimiento para usar y/o divulgar información de Salud para propósitos de tratamiento, pago u operaciones (TPO) para el Cuidado de la Salud

La ley federal Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) del 1996 requiere que se le notifique al paciente de la política de privacidad y confidencialidad de la entidad u oficina en quiropráctica y que se evidencie dicha notificación. La Carta de Derechos y Obligaciones del Paciente requiere que para poder ofrecerle nuestros servicios debemos obtener su consentimiento para utilizar y divulgar su información de salud protegida para propósitos de tratamiento, pago y otras transacciones u operaciones para el cuidado de la salud que lleva a cabo nuestras oficinas


Para cumplir con estas dos disposiciones de ley, Back to the Garden PR le ha hecho entrega de la notificación de la Política de Privacidad y Confidencialidad y de este consentimiento para usar y divulgar su información de salud. Al firmarlo, usted reconoce haber sido notificado sobre nuestra Política de Privacidad y Confidencialidad y consiente el uso y divulgación de su información de salud protegida según se describe en este documento.


Por favor revise este consentimiento con mucho cuidado. Si luego de revisarlo usted lo entiende y está de acuerdo con sus términos y condiciones, fírmelo y anote la fecha en el espacio que se le indica. Al firmar este consentimiento usted autoriza y está de acuerdo con que BTG use y divulgue su información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos, pagos o cualquier otra transacción u operación para el cuidado de su salud.


Usted tiene el derecho de solicitar de nuestra oficina restricciones con relación y en cuanto al uso y divulgación que hagamos de su información de salud para efectos de tratamientos, pagos o cualquier otra transacción u operación para el cuidado de su salud. No obstante, BTG no está obligado a aceptar su solicitud de restricciones. Sin embargo si BTG aceptara las restricciones de uso o divulgación solicitadas por usted, dichas restricciones se convierten en obligatorias y nuestras oficinas en quiroprácticas deberá cumplirlas.


Con la firma en este consentimiento usted autoriza a que BTG sus empleados (de acuerdo a la ley federal HIPAA incluye además de los empleado(a)s, las personas que realizan trabajo voluntario para la oficina médica) y sus asociados de negocio usen y divulguen su información de salud protegida para efectos de tratamiento, pagos, transacciones y operaciones para el cuidado de su salud.


De usted necesitar o interesar examinar en más detalles nuestra Política de Privacidad y Confidencialidad antes de firmar este documento, puede solicitar la misma en nuestra oficina o comunicándose con el Oficial de Privacidad a los teléfonos y/o dirección que surgen del encabezado de esta forma. Por favor observe que BTG se ha reservado el derecho de revisar, cambiar o enmendar la política y práctica sobre uso y divulgación descrita en la notificación en cualquier momento. De usted interesar la notificación revisada y enmendada, favor de comunicarse con el Oficial de Privacidad a los teléfonos y/o dirección que surgen del encabezado de esta forma

Certifico que he leído las disposiciones de este consentimiento, que lo entiendo y estoy de acuerdo con los términos y condiciones expresadas en el mismo.

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.
Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.
Fecha
Month
Day
Year

Drs. Asa y Joanna Frey- 787-282-7865 - Backtothegardenpr@gmail.com

© 2022 BACK TO THE GARDEN, All Rights Reserved. 

bottom of page