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NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________

Al paciente: Lea este documento completo antes de firmarlo. Es importante que comprenda la información contenida en este documento. Haga preguntas antes de firmar si hay algo que no está claro.

La naturaleza del ajuste quiropráctico.

El tratamiento principal utilizado por los médicos quiroprácticos es la terapia de manipulación espinal. Usaré ese procedimiento para tratarte. Puedo usar mis manos o un instrumento mecánico sobre su cuerpo de tal manera que mueva sus articulaciones. Eso puede causar un "pop" o "clic" audible, mucha experiencia al "crujir" los nudillos. Puede sentir una sensación de movimiento.

Análisis / Examen / Tratamiento

Como parte del análisis, examen y tratamiento, usted acepta los siguientes procedimientos:

_ terapia de manipulación espinal _ palpación _ signos vitales

_ pruebas de rango de movimiento/pruebas ortopédicas/pruebas neurológicas básicas

_ pruebas de fuerza muscular _ pruebas de análisis postural

_ Otro (por favor explique)

Los pacientes deben poner sus iniciales en cada procedimiento al que den su consentimiento.

Los riesgos inherentes al ajuste quiropráctico.  Como ocurre con cualquier procedimiento sanitario, existen ciertas complicaciones que pueden surgir tras la manipulación y la terapia quiropráctica. Estas complicaciones incluyen, entre otras: fracturas, lesiones de disco, dislocaciones, distensión muscular, mielopatía cervical, distinciones y separaciones vertebrales y quemaduras. Algunos tipos de manipulación del cuello se han asociado con lesiones en las arterias del cuello que provocan o contribuyen a complicaciones graves, incluido un accidente cerebrovascular. Algunos pacientes sentirán algo de rigidez y dolor después de los primeros días de tratamiento. El Médico hará todos los esfuerzos razonables durante el examen para detectar contraindicaciones para la atención; sin embargo, si tiene una afección que de otro modo no llamaría la atención del médico, es su responsabilidad informarle.

La probabilidad de que estos riesgos ocurran.

Las fracturas son casos poco comunes y generalmente son el resultado de alguna debilidad subyacente del hueso que verificamos durante la toma de su historia clínica y durante el examen y la radiografía. El accidente cerebrovascular y/o la disección arterial causados ​​por la manipulación quiropráctica del cuello han sido objeto de investigación y debate médicos continuos. La investigación más actual sobre el tema no es concluyente en cuanto a un incidente específico en el que se produzca esta complicación. Si existe alguna relación causal, es extremadamente rara y remota. Desafortunadamente, no existe ningún procedimiento de detección reconocido para identificar a los pacientes con dolor de cuello que corren riesgo de sufrir ataque de hipertensión arterial.

La disponibilidad y naturaleza de otras opciones de tratamiento. Otras opciones de tratamiento para su afección pueden incluir:

• Analgésicos y descanso auto administrados sin receta

• Atención médica y medicamentos recetados, como antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos.

• Hospitalización

• Cirugía

Si decide utilizar una de las "otras opciones de tratamiento" mencionadas anteriormente, debe tener en cuenta que existen riesgos y beneficios de dichas opciones y es posible que desee discutirlos con su médico de cabecera.

Los riesgos y peligros que conlleva no recibir tratamiento.

No tratarse puede permitir la formación de adherencias y reducir la movilidad provocando una reacción de dolor que reduzca aún más la movilidad. Con el tiempo, este proceso puede complicar el tratamiento, haciéndolo más difícil y menos eficaz cuanto más se posponga.

 

Consentimiento para tratamiento (menor)

Yo, ____________________, por la presente solicito y autorizo ​​al Dr. Asa Frey a realizar pruebas de diagnóstico y realizar ajustes quiroprácticos y otros tratamientos a mi hijo/hija menor de edad: ______________________. Esta autorización también se extiende a todos los demás médicos y miembros del personal del consultorio y pretende incluir un examen radiográfico a discreción del médico.

A partir de esta fecha, tengo el derecho legal de seleccionar y autorizar servicios de atención médica para el menor mencionado anteriormente. (Si corresponde) Según los términos y condiciones de mi divorcio, separación u otra autorización legal, no se requiere el consentimiento de un cónyuge/ex cónyuge u otro padre. Si mi autoridad para seleccionar y autorizar esta atención debe ser revocada o modificada de alguna manera. Notificaré inmediatamente a esta oficina.

NO FIRME HASTA QUE HAYA LEÍDO Y COMPRENDIDO LO ANTERIOR. POR FAVOR MARQUE EL BLOQUE CORRESPONDIENTE Y FIRME ABAJO

He leído [ ] o me han leído [ ] la explicación anterior sobre el ajuste quiropráctico y el tratamiento relacionado. He hablado con el Dr. Frey y mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Al firmar a continuación declaro que he sopesado el riesgo que implica seguir el tratamiento y he decidido que es de mi interés seguir el tratamiento recomendado. Habiendo sido informado del riesgo, doy mi consentimiento para dicho tratamiento.