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¿Ha visto algún otro médico para esta condición? En caso de que la respuesta sea sí, por favor déjenos saber el nombre y número de teléfono del médico.

¿Es usted alérgico a algún medicamento, suplemento o algún componente ambiental?

¿Ha sido hospitalizado? Por favor mencione las razones por las cuales ha sido hospitalizado u operado?

¿Cuál es la fecha de su último exámen físico?

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