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Back to the Garden Quiropráctico  & Reversión de Enfermedades Crónicas

¿Tiene usted seguro médico?
Es usted el asegurado principal de su plan médico

Si contestó que NO,  dé información del Asegurado Primario

Sexo

DIAGRAMA DE DOLOR 

INDIQUENOS DONDE NOS DUELE

Lea cuidadosamente
Indique las áreas de su cuerpo donde sienta dolor. incluya todas las área afectadas., 

Escriba el nombre de la parte del cuerpo que le duele y anote el número correspondiente a la intensidad del dolor (0 = Ningún dolor, 10 = El peor dolor imaginable)

Marque las áreas afectadas

HISTORIAL CONFIDENCIAL SOBRE SU SALUD

Para poder servirle mejor, naturalmente necesitamos tener toda la información necesaria con respecto a su estado de salud. ¿Sería tan amable de ofrecernos la siguiente información? Gracias. 

3. ¿Qué clase de dolor(es) o síntomas tiene?
4. ¿Se le mueve el dolor de un lado a otro?
Si es SI, ¿Dónde?
7. ¿Há tenido este problema u otra condición similar en el pasado?
8. El dolor es:
9. Esta condición esta:
10. Esta condición está interfiriendo con su:
¿Le dió resultado?
13. ¿Ha visto a algún otro medico para esta condición?
¿Le ayudó?
14. ¿Es su condición el resultado de un accidente automovilístico y/o lesión en el trabajo?
Si es SI, ¿está reportado su caso con ACCA y/o CFSE?
15. ¿Tiene marcapaso?
16. ¿Es usted alérgico a algún medicamento(s)?
17. ¿Es usted alégico a alguna vitamina, suplemento o remedio?
18. ¿Ha sido operado u hospitalizado?
20. ¿Ha tenido algún accidente de tránsito?
21. ¿Ha tenido alguina lesión fisica o accidente?
22. Historial de Fumar

Gracias por enviar!

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